Rizika podávání glukokortikoidů a vznik sekundární osteoporózy
Přednášel prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c. na 21. Interní medicíně pro praxi (12.-13.3.2026 v Olomouci)
Na potřebu prevence glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP) upozornil účastníky kongresu 21. Interní medicína pro praxi, který proběhl v březnu 2026 v Olomouci, prof. Palička. Zdůraznil, že glukokortikoidy (GK) jsou často předepisované léky, které jsou při podávání déle než 3 měsíce v dávce ≥ 5 mg/prednisonu za den (nebo ekvivalentu) spojeny s významným poklesem BMD a zhoršením kvality kostní tkáně. GIOP je mnohdy asymptomatická a projeví se až osteoporotickou zlomeninou, nejčastěji kompresivní zlomeninou obratlového těla. Riziko je vyšší u žen, stoupá s věkem, ale ohroženi jsou i mladí pacienti. GIOP je spojena s vysokou morbiditou, mortalitou a zhoršením kvality života. Všechny nemocné je proto třeba před nasazením dlouhodobé léčby GK adekvátně vyšetřit, nasadit jim suplementaci kalciem a vitaminem D a sledovat u nich kostní minerální denzitu (BMD). BMD stanovená pomocí DXA je základem diagnostiky GIOP. Osteoporóza je definována jako T-skóre < -2,5, pro GIOP ale odborné společnosti doporučují hranici T-skóre < -1,5. U jedinců s klesající BMD při léčbě GK je třeba nasadit antiosteoporotickou léčbu. Vhodné jsou nejen přípravky snižující kostní resorpci, ale zejm. osteoanabolické léky.
Vysoký záchyt primární osteoporózy v programu časného záchytu v ČR
Před 3 lety byl v ČR spuštěn program časného záchytu osteoporózy (především primární). Zúčastnilo se ho do konce roku 2025 přes půl milionu žen po menopauze a na základě dotazníku FRAX (64,6 % vyšetřených ve věku 50–59 let) nebo věku (93,2 % vyšetřených ve věku ≥ 60 let) bylo 360 509 těchto žen doporučeno na vyšetření DXA. U této asymptomatické populace byl záchyt osteoporózy 21 % a významně stoupal s věkem.
Sekundární osteoporóza
Sekundární osteoporóza je podle dosavadních poznatků přinejmenším stejně častá jako osteoporóza primární. Při jejím vzniku se uplatňují choroby zažívacího traktu, poruchy vstřebávání, chronické zánětlivé choroby, revmatoidní artritida, onkologická onemocnění, transplantace, imunosupresivní léčba a vliv léků. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza (GIOP) je druhá nejčastější osteoporóza vůbec. Zůstává velmi často nerozpoznána a projeví se až komplikacemi v podobě osteoporotických fraktur.
Mechanismus vzniku glukokortikoidy indukované osteoporózy
Podávání glukokortikoidů (GK) znamená rozsáhlý zásah do organismu a mnoha dějů. Ovlivňuje metabolismus cukrů, bílkovin, tuků a elektrolytů, imunitní systém, krevní elementy, kardiovaskulární systém, CNS i kostní tkáň.1 V kosti vedou glukokortikoidy ke snížení osteoblastické aktivity a diferenciace osteoblastů a ke zvýšení jejich apoptózy, čímž je omezena kostní novotvorba, zvyšují apoptózu osteocytů, potencují aktivitu osteoklastů a snižují jejich apoptózu, čímž spolu s poklesem tvorby pohlavních hormonů a negativní bilancí kalcia (navozených rovněž glukokortikoidy) zvyšují odbourávání kosti. Výsledná kostní resorpce vede ke snížení pevnosti i kvality kostní tkáně a vzniká GIOP spojená s rizikem zlomenin, které ještě dále zvyšují pády v důsledku poklesu svalové síly (Obr. 1).2,3 Kromě osteoporózy zvyšují glukokortikoidy také riziko osteonekróz.
Obr. 1. Mechanismus vzniku GIOP
Zlomeniny jako klinický projev GIOP
Ztráta kostní minerální denzity (BMD) je u GIOP dvoufázová. V prvním roce podávání GK dochází k poklesu o 6–12 %, pak BMD ubývá pomaleji, asi o 3 % za rok. Současně klesá kvalita kostní tkáně, postižena je i kortikální kost. Nejvýraznější postižení je v páteři s rizikem kompresivních zlomenin. GIOP je spojena s vysokou morbiditou, mortalitou a snížením kvality života. Průběh může být asymptomatický až do vzniku zlomeniny. K té dojde u 30–50 % pacientů. Při dávce 10 mg prednisonu/den podávané po dobu 3 měsíců stoupá riziko fraktury kyčle 7× a riziko fraktury obratle 17×. Výrazně více jsou GIOP ohroženy ženy. Toto riziko roste s dávkou GK a s věkem, ovšem GIOP vzniká u mladých i starších pacientů. Zlomeniny jsou častější při současné imunosupresi, u pacientů s idiopatickými střevními záněty, revmatoidní artritidou a chronickou obstrukční plicní nemocí, méně časté jsou u jedinců s roztroušenou sklerózou či myastenia gravis. Riziko zlomenin je zvýšené již před nasazením GK, což je důsledkem chronického onemocnění, pro které jsou GK indikovány, ale přetrvává i po vysazení GK, 6 měsíců až 3 roky.4
Prevence a léčba GIOP
Vzhledem k uvedeným faktům je velmi důležitá prevence GIOP. Před nasazením GK je třeba zaznamenat klinické příznaky, tělesnou hmotnost, provést laboratorní vyšetření včetně kreatininu, glykemie, hladiny vitaminu D a kalcia, stanovit markery kostního obratu, posoudit svalovou sílu a pohybovou aktivitu a změřit BMD. Měření BMD pomocí celotělové kostní denzitometrie (DXA) je základem diagnostiky GIOP. Pomocí tohoto neinvazivního vyšetření se určí T-skóre, které vyjadřuje směrodatnou odchylku BMD od průměrné maximální mineralizace kostí mezi 20.–30. rokem věku (PBM, peak bone mass). Při hodnotách T-skóre > -1,0 se jedná o normální BMD. Je-li T-skóre v rozmezí -1,0 až -2,5, jde o osteopenii a při hodnotách T-skóre ≤ -2,5 hovoříme o osteoporóze (Obr. 2). Podle doporučeného postupu Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu (SMOS) a České revmatologické společnosti by pro stanovení diagnózy GIOP měla být rozhodující hodnota ≤ -1,5. Nejedná se ale zatím o hraniční hodnotu uznávanou plátci péče.
Obr. 2. Vyšetření BMD pomocí DXA se stanovením T-skóre
Při nasazení vyšších dávek GK s plánem dlouhodobého podávání je vždy nutná suplementace vitaminem D a kalciem. Pokud je to možné, je u postmenopauzálních žen doporučena hormonální terapie.
Pokud klesá BMD, je vhodné nasadit léky, které tlumí kostní resorpci – bisfosfonáty či denosumab. Perorálně podávané léky na osteoporózu se hůře vstřebávají při současném užívání inhibitorů protonové pumpy. Tyto léky je proto nutné podávat v jinou denní dobu. U GIOP je velmi vhodná osteoanabolická terapie, která zvyšuje novotvorbu kostí. Klasicky teriparatid, derivát parathormonu aplikovaný 1× denně s. c., novějším přípravkem je s. c. romosozumab.
Kontrolní stanovení BMD by mělo u GIOP probíhat častěji, a to po 6 měsících (doporučeno odbornými společnostmi, ale nehrazeno v této frekvenci zdravotní pojišťovnou).
Opomíjené riziko GIOP při podávání glukokortikoidů
V současné době více než 50 % lékařů ignoruje vliv GK na kost. Lékaři by ale měli myslet na to, že i malé dávky mohou vést ke vzniku GIOP a že značná část pacientů s touto sekundární osteoporózou je asymptomatických. Nejvyšší riziko je při perorálním nebo parenterálním podávání GK, ale všechny cesty jsou rizikové. Hraniční dávkou GK spojenou s rizikem GIOP je 5 mg prednisonu/den (nebo ekvivalent) déle než 3 měsíce.
Závěr
Terapeutické podávání GK je v současné lékařské praxi časté. Lékaři přitom ale často zapomínají na riziko GIOP a její prevenci. Je třeba mít na paměti, že každá dávka GK je (svým způsobem) riziková. Každý pacient před nasazením dlouhodobé léčby GK by měl být adekvátně vyšetřen a během léčby GK užívat dostatečnou suplementaci kalciem a vitaminem D. Pro stanovení diagnózy GIOP navrhují odborné společnosti jiná (přísnější) kritéria než u primární osteoporózy. GIOP je často asymptomatická až do vzniku první zlomeniny, přičemž riziko fraktury stoupá již během prvních 3 měsíců léčby až o 75 %, a to ještě dříve, než klesne BMD. Při dlouhodobém podávání GK (≥ 5 mg prednisonu/den nebo ekvivalent > 3 měsíce) je nutná prevence GIOP, pravidelné měření BMD a léčba této sekundární osteoporózy.
Literatura:
- Kršek M. Systémová léčba glukokortikoidy: praktický pohled. Vnitř Lek. 2015 Oct; 61(10):905-913.
- Zikán V. Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza. Interní Med. 2007;9(7–8):324-327.
- Ward LM, Bakhamis SA, Koujok K. Approach to the Pediatric Patient With Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2025 Jan 21;110(2):572-591.
- Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.
Připravila MUDr. Zuzana Zafarová
Převzato z časopisu Vnitřní lékařství, Cit. zkratka: Vnitř Lék 2026; 72(Suppl. C):4-6.
ZPĚT